Glosario de términos
médicos y seguros de salud

Glosario de términos médicos y seguros de salud

A

Apelación

Un pedido de revisión que le hace al plan o a la compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una queja que usted haya presentado.

Atención ambulatoria en el hospital

Los servicios médicos que recibe en el hospital pero que generalmente no requiere que pase la noche internado.

Atención en la sala de emergencia

Servicios de emergencia recibidos en la sala de emergencia.

Atención urgente

El servicio médico que recibe por una enfermedad, herida o afección que es lo suficientemente grave como para que la persona busque atención inmediata pero no los suficientemente grave como para acudir a la sala de emergencia.
C

Cantidad aprobada

La cantidad máxima que se paga por un servicio cubierto. También se le conoce como “gasto aprobado”, “pago autorizado” o “precio negociado”. Si el proveedor le cobra más de esta cantidad, usted tendrá que pagar la diferencia. (Vea Saldo de Facturación.)

Cirugía reconstructiva

Una cirugía y el tratamiento posterior necesarios para corregir o mejorar una parte del cuerpo, debido a un defecto de nacimiento, un accidente, una herida o una afección médica.

Cobertura de las recetas médicas

Un seguro médico o plan que ayuda a pagar por sus recetas médicas.

Complicaciones del embarazo

Problemas del embarazo o parto que requieren atención médica para prevenir daños graves a la salud de la madre o del feto. Las náuseas y las cesáreas que no sean de emergencia no se consideran como complicaciones del embarazo.

Copago

Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. La cantidad puede variar según el tipo de servicio.

Copago para servicios de la red del plan

Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud que tienen un contrato con su seguro médico o plan. El copago de los servicios de proveedores de la red es generalmente más bajo que el copago de los servicios fuera de la red.

Copago para servicios fuera de la red

Una cantidad fija (por ejemplo 30) que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud que no tienen un contrato con su seguro médico o plan. El copago de los servicios de proveedores de la red es generalmente más caro que el copago de los servicios de la red.

Coseguro

La parte que le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos. Es un porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad aprobada para dicho servicio. Usted paga el coseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el seguro médico o el plan para la visita médica es $100 y usted ya ha pagado el deducible, el coseguro (20% ) será $20. El seguro médico pagará el resto de la cantidad aprobada.

Coseguro para servicios de la red del plan

El porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud que tienen un contrato con su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios de proveedores de la red es generalmente más bajo que el coseguro de los servicios fuera de la red.

Coseguro para servicios fuera de la red del plan

El porcentaje (por ejemplo 40%) de la cantidad aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos a los proveedores de la salud que no tienen un contrato con su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios fuera de la red es generalmente más caro que el coseguro de los servicios de la red.

Cuidado de enfermería especializado

Servicios de una enfermera licenciada que recibe en su hogar o en un asilo para ancianos (residencia geriátrica). Estos servicios son brindados por técnicos y terapeutas en su propio hogar o en el asilo para ancianos.

Cuidado de la salud en el hogar

Los servicios médicos que la persona recibe en su hogar.
D

Deducible

La cantidad que usted debe pagar por los servicios cubiertos antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1000, el plan no pagará hasta que usted haya gastado $1000 en los servicios cubiertos a los que se aplica el deducible. No todos los servicios requieren el pago del deducible.
E

Emergencia médica

Una enfermedad, herida, síntoma o afección tan grave, que la persona razonablemente buscará ayuda médica inmediata para evitar un daño grave.

Equipo Médico Duradero (DME)

Equipo e insumos ordenados por su proveedor de servicios de la salud para su uso cotidiano o por un tiempo prolongado. La cobertura del DME puede incluir: el oxígeno, silla de ruedas, muletas o tiras de prueba para diabéticos.

Especialista

Un médico especializado que se concentra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes, para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar cierto tipo de síntomas o condiciones. Un especialista que no sea un médico es un proveedor que tiene más entrenamiento en un área específica de la salud.
H

Hospitalización

La atención que recibe en un hospital cuando se lo admite y generalmente tiene que pasar la noche. Una noche en el hospital para observación puede considerarse como atención ambulatoria.
L

Límite de gastos del bolsillo

El monto máximo que usted pagará mientras tenga el plan (generalmente un año) antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar el 100% de la cantidad aprobada. Este límite nunca incluye la prima, el saldo de facturación o los servicios que su plan no cubre. Algunos seguros o planes no tienen en cuenta para este límite, a todos los copagos, deducibles, coseguro, gastos fuera de la red u otros gastos.
M

Medicamentos recetados

Medicamentos que deben ser recetados por ley.

Médico de cabecera (cuidado primario)

Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata) que brinda directamente o coordina una gama de servicios de atención al paciente.
N

Necesario por motivos médicos

Servicios o insumos médicos para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, condición, herida o los síntomas, y que cumplen con los estándares médicos aceptables.
P

Plan

Un beneficio patrocinado por su empleador, sindicato u otro grupo para pagar por sus servicios médicos.

Preautorización

Una decisión de su compañía de seguro o plan sobre si un servicio médico, tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es necesario por motivos médicos. También se le conoce como autorización previa, aprobación anticipada o precertificación. Su seguro médico o plan puede pedírsela para ciertos servicios excepto en casos de emergencia. La autorización previa no es una garantía de que el seguro o su plan pagará por el servicio.

Prima

Lo que usted tiene que pagar por la cobertura de su seguro médico o plan. Usted y/o su empleador generalmente paga la prima mensualmente, trimestralmente o anualmente.

Proveedor

Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata), profesional de la salud, o centro médico aprobado, certificado o licenciado, de conformidad con la ley estatal.

Proveedor de atención primaria

Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata), enfermera licenciada, asistente médico o una especialista en enfermería clínica, autorizada por la ley estatal, para brindar, coordinar o ayudar al paciente a tener acceso a una amplia gama de servicios médicos.

Proveedor no preferido

Un proveedor que no tiene un contrato con una compañía de seguro o con un plan para brindarle servicios. Si desea atenderse con un proveedor no preferido, usted tendrá que pagar más. Fíjese en su póliza de seguro para averiguar si puede atenderse con todos los proveedores que tengan un contrato con su seguro médico o plan, o si el seguro o el plan tiene una red “escalonada” y usted tendrá que pagar una cantidad adicional por atenderse con ciertos proveedores.

Proveedor preferido

Un proveedor que tiene un contrato con una compañía de seguro o plan para brindarle servicios con descuento. Fíjese en su póliza para ver si se puede atender con todos los proveedores preferidos o si su seguro médico o plan tiene una red “escalonada” y usted tendrá que pagar una cantidad adicional por atenderse con ciertos proveedores. Su plan puede tener una lista de proveedores preferidos que son también proveedores “participantes”. Los proveedores participantes tienen un contrato con el plan, pero el descuento tal vez no sea tan bueno y usted puede que tenga que pagar más.
Q

Queja

Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro médico o plan.
R

Red

Las dependencias, médicos y proveedores contratados por su seguro médico o plan para brindarle servicios.
S

Saldo de facturación

Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre lo que ha facturado el proveedor y la cantidad aprobada. Por ejemplo, si el proveedor facturó $100 y la cantidad aprobada es $70, el proveedor le puede cobrar los $30 diferencia. Un proveedor preferido tal vez no le cobre el saldo de facturación por los servicios cubiertos.

Seguro médico

Un contrato por el cual su compañía de seguro paga algunos o todos sus servicios médicos por el pago de una prima.

Servicios de emergencia

Evaluación y tratamiento de una emergencia médica para evitar que la condición empeore.

Servicios de hospicio

Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas con una enfermedad terminal y a sus familias.

Servicios de rehabilitación

Servicios médicos que les ayudan a las personas a mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad, herida o discapacidad. Los servicios pueden incluir la terapia física, del habla y la rehabilitación mental que reciba como paciente internado en un centro médico o como paciente ambulatorio.

Servicios del médico

La atención médica brindada o coordinada por un médico licenciado (M.D. – Médico o D.O. – Osteópata).

Servicios excluidos

Los servicios médicos que su seguro médico o su plan no cubre.

Servicios para recuperar sus habilidades

Servicios médicos que le permiten al paciente mantener, aprender y mejorar sus destrezas y funcionamiento cotidianos. Por ejemplo, una terapia para un niño que no camina o habla como es de esperar para la edad que tiene. Los servicios pueden incluir la terapia física, ocupacional, del lenguaje y otros servicios para discapacitados, en una variedad de dependencias para pacientes internados o ambulatorios.
T

Traslado por emergencia médica

Servicios de ambulancia para una emergencia médica.
U

UCR (Habitual, Acostumbrado y Razonable)

La cantidad que se paga por un servicio médico en un área geográfica, basada en el monto que cobran los proveedores de esa zona por servicios similares. A la UCR a veces se le conoce como cantidad aprobada.
Cómo comparten los costos usted y su seguro - Ejemplo
Deducibe del plan de Juana: $1,500
Coseguro: 20%
Límite de gastos del bolsillo: $5,000.
Deducibe del plan de Juana: $1,500
Coseguro: 20%
Límite de gastos del bolsillo: $5,000.

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